Patientjournalen: loglister og senere ændringer

I sager om behandlingsskader, i ansættelsessager i sundhedssektoren og i tvister mellem klinikker og patienter kan journalen blive et centralt bevis. Spørgsmålet er ofte ikke kun, hvad der står i journalen, men hvornår det blev skrevet, og om det er ændret senere. Et andet spørgsmål er, hvem der har læst journalen. Elektroniske journalsystemer gemmer typisk svar på begge dele, men oplysningerne kommer ikke af sig selv med, når journalen udleveres.

Reglerne om rettelser

For autoriserede sundhedspersoners patientjournaler gælder en klar regel om rettelser. Oplysninger i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Rettelser og tilføjelser skal ske, så den oprindelige tekst bevares, og det skal fremgå, hvem der har rettet eller tilføjet og hvornår. I en elektronisk journal skal den oprindelige version af ændrede, skærmede eller blokerede oplysninger fortsat være tilgængelig. Det følger af bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, § 20, som trådte i kraft 1. januar 2026. Reglen svarer til § 20 i den tidligere bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024.

For advokaten betyder det, at en senere ændring ikke bør kunne forsvinde. Den oprindelige tekst skal kunne fremfindes, og rettelsen skal kunne knyttes til en person og et tidspunkt. Det er udgangspunktet for at bede om mere end den aktuelle udskrift.

Bekendtgørelsen fastsætter også opbevaringstider. Behandlingssteder med blandt andre læger og tandlæger skal opbevare journaler i mindst 10 år, andre behandlingssteder i mindst 5 år, regnet fra seneste optegnelse. Journaler af betydning for en klage-, tilsyns- eller erstatningssag skal opbevares, så længe sagen verserer, jf. § 35.

Udskriften viser kun den nuværende tekst

Når en patient eller en advokat får journalen udleveret, er det typisk en udskrift af journalens aktuelle indhold. Den viser notaterne, som de står nu. Den viser ikke nødvendigvis:

tidligere versioner af et notat,
tidspunktet for, hvornår et notat faktisk blev skrevet, i modsætning til den dato, notatet handler om,
hvem der har rettet,
skærmede eller blokerede oplysninger.

Mange journalsystemer skelner mellem den dato, der står på notatet, og det tidspunkt, hvor notatet blev gemt i systemet. Et notat om en konsultation mandag kan være skrevet onsdag. Det er ikke i sig selv usædvanligt, men i en tvist kan afstanden have betydning.

To slags logs

Det hjælper at skelne mellem to slags registreringer:

Versions- eller ændringshistorik, der viser, hvornår et notat er oprettet, rettet eller tilføjet, og af hvem.
Opslagslog, der viser, hvem der har åbnet eller læst journalen og hvornår.

Den første er relevant, når spørgsmålet er, om journalen er ændret. Den anden er relevant, når spørgsmålet er, om nogen har slået op uden arbejdsmæssig grund, eller hvornår en behandler havde kendskab til en oplysning.

I den offentlige sundhedssektor har patienter i mange år kunnet se en del af opslagsloggen digitalt. Det er dog ikke det samme som systemets fulde log, og det omfatter ikke nødvendigvis private behandlingssteder.

Hvad der skal bedes om

En anmodning eller en editionsbegæring bør være konkret. Bed om:

Ændringshistorikken for de relevante notater, med oprindelig tekst, rettet tekst, bruger og tidspunkt.
Systemets registreringstidspunkt for hvert notat, ikke kun den dato, der står i notatet.
Opslagsloggen for en afgrænset periode, med bruger, rolle og tidspunkt.
En forklaring på felterne fra systemets leverandør eller den IT-ansvarlige.
Oplysning om, hvem der har trukket udtrækket, og hvordan.

Journalsystemer drives ofte af en regional eller kommunal IT-organisation eller af en privat leverandør. Den, der skal udlevere, er ikke altid den, der kan lave udtrækket. → Edition fra tredjemand og skabelon til editionsbegæring

Sådan læses en ændringshistorik

En ændringshistorik ser præcis ud, men den skal læses med de samme forbehold som andre logs. → Sådan læser du en logfil

En bruger er en konto, ikke nødvendigvis en person. Delte konti og ophængte sessioner forekommer.
Automatiske ændringer fra integrationer, fx laboratoriesvar, kan se ud som manuelle rettelser.
Systemskift kan have ændret tidsstempler eller samlet notater fra et gammelt system.
Skabeloner og standardtekster kan få et notat til at se ældre eller nyere ud, end det er.

Bed derfor om, at historikken leveres i et format, hvor hver ændring står på sin egen linje med bruger og tidspunkt. En samlet PDF, hvor rettelser er flettet ind i teksten, gør det svært at se, hvad der er ændret hvornår.

En rettelse er ikke i sig selv et tegn på noget forkert. Journaler rettes løbende, og reglerne forudsætter, at det sker. Det, der kan være relevant, er indholdet af rettelsen og tidspunktet set i forhold til klagen eller skaden.

Opslag i ansættelsessager

Opslagslogs bruges også i ansættelsessager, hvor en medarbejder har slået op i en journal uden arbejdsmæssig grund. Det er beskrevet nærmere i logdata fra fagsystemer i ansættelsessager. Her er pointen den samme: Et opslag viser, at en konto åbnede journalen. Om der var en arbejdsmæssig grund, kræver kontekst fra arbejdsgange, vagtplaner og henvisninger.

Hvad historikken kan og ikke kan vise

En ændringshistorik kan vise, at et notat blev oprettet eller rettet på et bestemt tidspunkt fra en bestemt konto, og hvad der stod før og efter. Holdt op mod andre kilder, fx tidspunktet for en klage, en henvendelse fra patienten eller en anmodning om aktindsigt, kan den belyse, om en rettelse kom før eller efter, at sagen blev kendt.

Historikken kan derimod ikke vise:

Hvorfor et notat blev rettet. Det kræver en forklaring fra den, der rettede, og kendskab til afdelingens arbejdsgange.
At notatet er rigtigt. Et uændret notat kan være ufuldstændigt fra starten.
Hvad der blev sagt mundtligt mellem behandlere eller til patienten.
At intet er ændret uden for den almindelige brugerflade, hvis data er overført fra et tidligere system eller rettet direkte af en administrator.

Det sidste punkt er sjældent relevant, men hvis det bliver påstået, er spørgsmålet, om systemet logger administratorhandlinger, og om de logs er bevaret. Det kan systemets leverandør typisk oplyse. Spørg også, om der har været systemskift i perioden, fordi historik fra et gammelt system ikke altid følger med ved konverteringen.

Hvornår syn og skøn

Hvis parterne er uenige om, hvad historikken viser, eller om data er fuldstændige, kan en skønsmand undersøge systemets data og forklare dem. Spørgsmålene bør formuleres ud fra de konkrete notater og tidspunkter, ikke som et generelt spørgsmål om, hvorvidt journalen er “manipuleret”. → Syn og skøn i IT-sager